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Jan 05, 2024

I chirurghi dovrebbero apprendere una varietà di tecniche di nucleofractis

In modern-day phaco surgery, we break the lens nucleus into smaller pieces

Nella moderna chirurgia faco, rompiamo il nucleo del cristallino in pezzi più piccoli prima di utilizzare la sonda faco per emulsionare ultrasonicamente la cataratta.

Esistono molteplici tecniche diverse per dividere il nucleo in pezzi più piccoli, chiamati anche nucleofractis, e ognuna ha i suoi vantaggi e svantaggi. I chirurghi dovrebbero essere in grado di utilizzare tutte le varie tecniche per adattare l’intervento al singolo paziente.

Le tecniche faco originali erano con una sola mano, in cui la sonda faco veniva utilizzata per estrarre il nucleo. Non è stato effettuato alcun tentativo di dividere il nucleo in frammenti più piccoli ed è stata necessaria una grande quantità di energia ultrasonica per rimuovere la cataratta. Questa tecnica inefficiente e scomoda è stata in gran parte abbandonata dalla maggior parte dei chirurghi della cataratta a favore delle tecniche di nucleofractis.

Nel divide et impera, la sonda faco viene utilizzata per scolpire due solchi o trincee nel nucleo. Queste scanalature hanno solitamente una profondità pari o superiore all'80% e vengono create a circa 90° di distanza l'una dall'altra. Il secondo strumento può quindi essere posizionato in queste scanalature per dividere il nucleo in metà e poi in quadranti. Scolpindo queste scanalature, il nucleo viene ridimensionato e, invece di avere quattro quadranti con un volume del 25% ciascuno, questi quadranti hanno più un volume del 20% ciascuno (Figura 1). Ciò può rendere più semplice la rimozione dei quadranti attraverso una capsuloressi più piccola.

Sebbene il “divide et impera” richieda più energia rispetto ad altre tecniche, c’è un vantaggio che rende questa tecnica più semplice per i chirurghi alle prime armi: non vi è praticamente alcun vincolo di tempo. Un chirurgo può impiegare tutto il tempo necessario per creare i solchi e quindi dividere il nucleo in quadranti. Non esiste una finestra temporale limitata entro la quale ciò deve essere realizzato. Tuttavia, a causa dell’inefficienza intrinseca del “divide et impera”, la maggior parte dei chirurghi tende ad abbandonare questa tecnica poco dopo averla appresa.

La tecnica stop and chop fonde la tecnica divide and impera con la tecnica phaco chop. Nel nucleo viene scolpito un solco per creare due metà, quindi ciascuna metà può essere ulteriormente tritata e divisa in frammenti più piccoli prima di essere emulsionata. Combinando queste due tecniche, stop and cut rende più facile imparare a tagliare. Ciascuna metà nucleare costituisce circa il 45% del nucleo perché il solco iniziale ha smontato la zona centrale della cataratta (Figura 2). Inoltre, la sonda faco può essere posizionata in profondità all'interno della scanalatura per ottenere una forte presa su ciascun eminucleo per facilitare la triturazione.

La macchina faco deve essere programmata con due impostazioni, una per creare la scanalatura utilizzando un vuoto inferiore e una per tagliare ciascuna metà utilizzando un vuoto maggiore. Sebbene non vi siano vincoli di tempo per il solco iniziale e la divisione in due metà, la tecnica del sub-chopping introdurrà il concetto di una piccola finestra di tempo in cui eseguire il taglio. Quando la sonda faco viene incorporata in un pezzo di nucleo con l'intento di tenerlo saldamente mentre con l'altra mano esegue un taglio, c'è una piccola finestra di pochi secondi in cui ciò deve essere eseguito.

Dalla sua introduzione più di 20 anni fa, il faco taglio è stato lodato come il metodo più efficiente ed elegante di nucleofractis. È la mia tecnica preferita e consente a un chirurgo esperto di rimuovere in modo rapido ed efficiente il nucleo della lente con una quantità minima di energia ultrasonica. La sfida principale, tuttavia, è che ogni operazione deve essere completata in un breve lasso di tempo (Figura 3). Una volta che la sonda faco entra nel nucleo e il livello di vuoto si accumula per trattenerla saldamente, c'è una piccola finestra di appena 1 o 2 secondi in cui eseguire il taglio. Se si impiega troppo tempo, il livello di vuoto tende a diminuire e l'acquisto del nucleo viene perso.

Se un chirurgo riesce a padroneggiare il faco taglio, la chirurgia della cataratta diventa più efficiente e persino più sicura. Incoraggio tutti i chirurghi ad apprendere questa tecnica pur mantenendo le competenze per le altre tecniche di nucleofractis.

Non esiste un modo giusto o sbagliato per eseguire la nucleofractis e incoraggio tutti i chirurghi ad apprendere ciascuna di queste tecniche. Esistono anche altri metodi come la tecnica del pre-chop o la divisione delle lenti assistita da laser a femtosecondi, che può essere utilizzata anche per suddividere il nucleo prima di emulsionarlo. I grandi chirurghi possono avere uno strumento preferito nella cassetta degli attrezzi, ma sanno che l'opzione migliore è avere a disposizione un'ampia varietà di strumenti per essere in grado di affrontare un'ampia gamma di sfide chirurgiche.